Questions / Réponses

Quelle est la position que doivent adopter les établissements et les praticiens vis-à-vis de l’Assurance Maladie lors de la prise en charge d’une pathologie mixte relevant à la fois de l’esthétique et de la prise en charge Assurance Maladie, par exemple, lipoaspiration avec plastie abdominale, séquelles d’obésité ?

Après contact avec le département de l’Audit, Contrôle contentieux et Répression des Fraudes de monsieur Pierre Fender au sein de la CNAM, il est obligatoire pour le praticien lorsqu’il y a un acte mixte, et surtout si celui-ci est soumis à entente préalable, de faire un devis séparé portant mention des honoraires complémentaires correspondant à l’acte de chirurgie esthétique réalisé. Ces honoraires complémentaires concernent le médecin anesthésiste, le chirurgien et l’établissement. Pour ce qui concerne les tarifications de l’établissement, celles-ci ne peuvent être obtenues qu’après accord et signature d’une convention entre l’établissement et le chirurgien qui y exerce. En effet, il apparaît, pour les organismes comme la CNAM ainsi que pour le Syndicat, impossible d’envisager que l’établissement n’ait pas une facturation particulière étant donné qu’il reçoit déjà des émoluments correspondants à l’hospitalisation et à la prise en charge en salle d’opération.
Le complément que doit prendre alors l’établissement doit être raisonnable et approprié.

Qu’en est-il de la prise en charge des complications dans le décours d’une hospitalisation, le malade n’étant pas sorti de l’établissement et ayant présenté une complication aigüe type anémie, nécessitant une transfusion ou reprise pour un hématome lors d’une hospitalisation pour chirurgie esthétique ? Qui doit prendre en charge ? L’assurance bascule-t-elle sur un dossier sécurité sociale ? Est-ce l’assurance maladie ? Est-ce le patient ? Est ce le chirurgien plasticien ?

A cette question, la réponse est parfaitement claire : Pour toutes les complications survenues chez un patient hospitalisé dans un service de chirurgie, si celles-ci sont des complications classiques qui n’engagent pas le processus vital (embolie pulmonaire ou septicémie) les ré interventions sont à la charge du chirurgien, de l’établissement et de l’anesthésiste. Force est alors de passer, comme dans la question précédente, une convention avec l’établissement dans lequel le chirurgien exerce de sorte que ce type de problème soit prévu par avance. La Sécurité Sociale interrogée nous a répondu, que seulement dans les cas de pathologies médicales graves (embolies, septicémies, gangrènes etc.) la prise en charge par l’assurance maladie est possible.

Qu’en est-il du traitement des complications après la sortie du patient dans le décours immédiat, c’est-à-dire dans les trois semaines post-op d’un patient présentant une complication secondaire à l’acte de chirurgie esthétique ? Les questions sont identiques, qui prend en charge et qui paye les frais inhérents à cette prise en charge ?

La réponse est absolument identique au deuxièmement, seules les affections médicales peuvent être basculées sur des prises en charge d’assurance maladie. Sur le plan chirurgical, il s’agit là encore d’envisager une convention avec l’établissement de sorte que certaines complications puissent être prises en charge dans les deux, trois mois, six mois ou un an qui suivent les interventions chirurgicales initiales. Ceci est tout aussi valable pour les retouches ; en effet, il faut absolument que le chirurgien qui exerce dans un établissement passe une convention avec l’établissement concernant les retouches chirurgicales si elles sont nécessaires de sorte qu’elles puissent être prises en charge dans le devis initial.

Que faire lorsque nous sommes en présence d’un patient opéré ailleurs (en France ou à l’étranger) qui présente une complication médicale d’une chirurgie esthétique, en sachant que si une infection post opératoire, sur prothèse par exemple, n’engage pas le pronostic vital, il existe plusieurs observations qui ont conduit à des décès de patientes sur des septis non pris en charge correctement ?

Il semble qu’une absence de prise en charge par la SS pourrait être responsable d’un refus des patientes de se faire soigner dans le cadre de ce type de situations (exemple d’une complication de mésothérapie nécessitant des hospitalisations, des traitements antibiotiques prolongés, des drainages…).

En ce qui concerne le malade opéré ailleurs, il faut le renvoyer, sauf urgence vitale, au chirurgien qui l’a opéré : s’il s’agit d’une complication médicale, elle sera prise en charge par la sécurité sociale. Ce sera gratuit pour le patient, même s’il ne veut plus y aller.
Quant à l’exemple des complications de la mésothérapie, elles sont traitées dans un hôpital public qui sera remboursé après

le procès par l’assurance du médecin mis en cause, sauf s’il est pénalement responsable et alors c’est le médecin lui-même qui paiera en direct.