Relative à la liste des actes et prestations prises en charge par l’assurance maladie – NOR : AFSU1200237S
Article 7. – Accord préalable.
La caisse d’assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l’assuré remplisse les conditions légales d’attribution des prestations.
A. – Indépendamment des cas visés dans d’autres textes réglementaires, sont soumis à la formalité de l’accord préalable :
1. Les actes ne figurant pas à la nomenclature et remboursés par assimilation, conformément aux dispositions de l’article 4 ;
2. Les actes ou traitements pour lesquels cette obligation d’accord préalable est indiquée par une mention particulière ou par la lettre AP.
B. – Lorsque l’acte est soumis à cette formalité, le praticien qui dispense cet acte (médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme, auxiliaire médical est tenu, préalablement à son exécution, d’adresser au contrôle médical une demande d’accord préalable remplie et signée.
Lorsque l’acte doit être effectué par un auxiliaire médical, la demande d’accord préalable doit être accompagnée de l’ordonnance médicale qui a prescrit l’acte ou de la copie de cette ordonnance.
Les demandes d’accord préalable sont établies sur des imprimés conformes aux modèles arrêtés par le ministre des affaires sociales et de la santé.
C. – Le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputée acceptée ne court qu’à compter de la date de réception de la demande d’accord préalable.
La réponse de la caisse d’assurance maladie doit être adressée au malade et en copie au praticien au plus tard le quinzième jour à compter de la date de réception de la demande par le service du contrôle médical, la caisse ou la mutuelle.
Lorsqu’un accord est exigé, en application du présent article, préalablement au remboursement d’un acte ou d’un traitement par un organisme de sécurité sociale, le silence gardé pendant plus de quinze jours par cet organisme sur la demande de prise en charge vaut décision d’acceptation.
Faute de réponse dans ce délai, son assentiment est réputé acquis. Dans ce dernier cas, le contrôle médical peut toujours intervenir pour donner un avis à la caisse d’assurance maladie sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes.
Lorsque la demande est incomplète, la caisse indique au demandeur les pièces manquantes dont la production est indispensable à l’instruction de la demande.
Elle fixe un délai pour la réception de ces pièces.
Le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputée acceptée ne court qu’à compter de la réception des pièces requises.
Lorsqu’il y a urgence manifeste, le praticien dispense l’acte mais remplit néanmoins la formalité ci-dessus indiquée en portant la mention : “acte d’urgence”.
D. – Lorsque la demande d’accord préalable porte sur la réalisation d’appareils de prothèse dentaire ou sur des actes d’orthopédie dento-faciale, l’absence de réponse de la caisse dans un délai de quinze jours vaut accord de la demande.
Fait le 2 octobre 2012.
Le collège des directeurs :
Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie,
F. VAN ROEKEGHEM
Le directeur de la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole,
M. BRAULT
Le directeur de la Caisse nationale du régime social des indépendants,
S. SEILLER